초진

initial database =〉 진료기록
problem list =〉 특이사항, 진료기록
initial assessment & plan =〉 특이사항, 진료기록
progress note =〉 진료기록, 진료기록

1. initial database

C/C)

O/S)

P/I)

P/H)

F/H)

c/c ) 무릎이 아파요

o/s) 3일전 (5/19)

p/i)상기 Pt, 1년전(2011년) Cbinf.(Lt. BG) 으로 경희의료원 한방병원에

서 치료후, 1주일 전부터 본원에 입원하여 재활치료중인 자로, 재활운동

위해 복도에서 걷는 연습중 무릎에 통증 발생하여 병실에서 찜질하며 쉬

고 있었으나 운동중 간헐적으로 통증 재발하여 외래로 내원

p/h) 1. HTN 5년전 Dx, p.o.med중

2. DM 5년전 Dx., p.o.med중

F/H) 1.cva 조모, 모친

2. HTN 조모, 모친

2. initial probelm list

예시)

#1. pain of Lt. knee (2012/5/19)

#2. Cbinf(Lt.BG) (2011.6.7)

#3. HTN (2007)

#4. DM (2007)

3. initial assessment

#1 R/O

예시)

Imp) 1.r/o sprian of Lt. knee..most likely

r/o knee bursitis…least likely

2. Seq of Cbinf (Lt. BG)

3. HTN

4. DM

4.initial plan

예시)

#1, #2, #3

P)한방 내과에서 지속적으로 관리

#4..r/o sprian of Lt. knee ..most likely

r/o knee bursitis…least likely

D/P) 2주 이상 증상 지속되거나, 발적, 종창 나타날시 Xray 또는 MRI f/u

(원래 점액낭염인지 염좌인지 구분하는 검사가 들어가야 하는데 제가 잘

몰라서 일단 대충 이렇게 적었습니다.)

T/P) Atx(양슬안, 학정..) MoxaTx(양슬안)

P/E) RICE에 대하여 교육

재진

progress note =〉 진료기록

==================================

의무기록 작성요령

법적/공적 문서로서의 효력
의무기록 작성을 위한 관련 법규
의무기록 작성의 원칙

의무기록의 개요

환자 진료와 관련된 모든 종류의 기록

의무기록의 종류

초진기록지*
입원기록지
경과기록지*
간호기록지
치료기록지
수술기록지
퇴원요약지
협진의뢰서
검사결과보고소
영상기록지
처방전
진단서*
소견서*
전원소견서*
진료확인서*
자퇴서약서
진료거부동의서

누가 작성해야 하는가

환자를 직접 본 의료인
대리자: 의료인의 성명, 어떤 경로로 작성하였는지, 서명

언제 작성해야 하는가

즉시 or 가급적 빨리

어디서 작성해야 하는가

보안이 가능한 곳

무엇을 작성해야 하는가

직접 확인한 것들
질병과 관련된 모든 것
검사 및 치료의 계획과 결과
환자의 인적사항, 날짜, 서명

어떻게 작성해야 하는가

환자의 상태와 치료의 경과 등

가능한 자세하고 정확하게

환자의 상태와 치료의 경과 등

의료인의 재량에 따라 효과적인 방법으로 작성

완성된 형태로

환자의 상태와 치료의 경과 등

계속되는 환자치료에 이용 가능해야 함
다른 의료관련 종사자들도 이용 가능해야 함
의료행위의 적정성을 판단하기 충분할 정도로 상세하게

왜 작성해야 하는가

일관적 지속적 치료

다른 사람과 의사 전달

연구, 교육 자료

법적인 증거 자료

미작성 300만원 이하의 벌금(의료법 제90조) 자격정지 15일(의료관계 행정처분 규칙 별표)

의무기록 작성의 의무

의료인은 의료행위에 관한 사항과 의견 상세히 기록, 서명

보건복지부령에 따른 진료기록부 내용

인적사항

진료를 받은 사람의 주소, 성명, 연락처, 주민등록번호 등

주된 증상

이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련된 병력, 가족력을 추가로 기록할 수 있다

진단결과 또는 진단명

진료경과

외래환자는 재진환자로서 증상, 상태, 치료 내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다

치료 내용

주사, 투약, 처치 등

진료 일시

전자 의무기록 작성

전자서명이 기재된 전자문서로 작성, 보관

추가로, 전자의무기록 사용시 의료법 시행규칙 제16조에 따른 시설과 장비가 필요
미비시 시정명령 대상

의무기록 작성의 의무

의료인은 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력하여야 한다
의료인은 진료기록부를 거짓으로 작성하거나 사실과 다르게 추가기재, 수정하여서는 아니된다(3년 이하 징역/천만원 이하 벌금/자격정지 1개월)

의무기록 열람 및 사본교부

환자가 아닌 다른 사람에게 열람 및 사본 교부 금지(3년 이하 징역/천만원 이하 벌금/자격정지 2개월)

환자가 요청시에도 불응한 경우(자격정지 15일)

환자 본인

환자의 신분증 사본, 사본발급 요청서 양식

환자의 배우자, 직계존속, 비속, 배우자의 직계존속

환자가 열람 또는 사본교부에 동의한 경우

요청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등
환자가 자필서명한 동의서
환자의 신분증 사본

환자가 사망한 경우

요청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서

환자가 의식불명 또는 자필서명이 불가한 경우

요청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등
의식불명 또는 자필서명 불가에 관한 진단서

환자가 행방불명인 경우

요청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등
주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등

환자가 의사무능력자인 경우

요청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등
법원의 금치산선고결정문 사본, 의사무능력자임을 증명하는 정신과전문의의 진단서

환자의 지정 대리인

요청자의 신분증 사본
자필 서명한 동의서 및 위임장
환자의 신분증 사본

다른 의료인의 소견 요청시

환자 또는 보호자의 동의
환자의 의식이 없거나 응급환자인 경우
환자의 보호자가 없는 경우

응급환자 이송시

지체없이 내원 당시 작성된 진료기록의 사본 등 이송

과거 진료 내용의 확인

진료기록을 근거로 사실 확인을 해 줄 수 있다

기타 법률에서 규정하는 경우

요청자의 공문이 있는 경우(법률과 일치여부 확인)
국민건강보험법 제14조, 제47조, 제48조, 제63조

의무기록 보존의 의무

10년: 진료기록부
5년: 환자명부, 검사소견기록, 간호기록부
3년: 진단서 등의 부분
2년: 처방전

의료기관의 폐업 또는 1개월 이상 휴업

진료기록부 등을 관할 보건소장에게 이관

직접 보관하고 싶은 경우

진료기록 보관계획서
진료기록부 등의 종류별 수량 및 목록
안전한 보관계획에 관한 서류
관할 보건소장의 허가를 받은 경우

의무기록 관련 벌칙

5년 이하 징역/2천만원 이하의 벌금

전자의무기록에 저장된 개인정보 탐지, 누출, 변조, 훼손

3년 이하 징역/1천만원 이하의 벌금

환자가 아닌 다른 사람에게 열람 또는 사본 교부(친고죄)
진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재, 수정

300만원 이하의 벌금

타 의료인이 진료소견 송부 요청시 동의를 받아 송부할 것
응급환자 이송시 의무기록의 제공
의무기록의 작성 및 보존

시정명령

전자의무기록 관리 시설 및 장비

의무기록의 작성 원칙

완벽하게 잘 쓰려고 할 필요는 없다

어려운 용어, 약어
완벽한 문장 형식
일률적인 작성 순서
하지 않은 것, 확인 안 한 것
모르는 것, 추측, 자신의 생각
은 No

하지만, 최소한은 해야 한다

알아볼 수 있게 쓸 것
분명하게 작성자를 확인 가능한 사인
의무기록의 요건을 갖출 것

그리고, 최선을 다하자

상황을 떠올릴 수 있을 정도로 작성
진단과 처치, 처방 등의 근거

시간 순서대로

가급적 그 때 그 때 작성할 것
순서를 뒤섞지 말 것

중요한 내용부터

X 식사는 정상적으로 했고, 잠은 잘 잤고, 대변을 오전 중에 1회 봤으며 오늘 아침 11시경에 낙상 있었음
O 11:00 a.m. f/d. contusion site: right hip hoit

근거가 되는 내용을 포함

변증기술료

X 태백+ 소부-
O 면색백 설체무력 맥완 R/O:기허

정량적으로

X 팔에 상처가 있다
O 3cm sized superficial wound on ulnar side of forearm

X 팔다리 마비가 있는 환잔데요
O U/Ex Gr3, L/Ex Gr4(left side hemiparesis)

의무기록의 수정

임의 수정 금지
취소선 사용
수정일시, 수정자의 서명

한의원에 알맞은 의무기록 작성요령

초진 차트의 포함내용

인적사항
진료일시
최초 진단명
서명
주증상
현병력
검사결과
과거력

주증상 Chief Complaints

환자가 진료를 받게 된 이유 & 목적
환자의 호소대로 기록

현병력 Present Illness

환자의 주증상이 기준
시간의 순서대로
과거 진료 받은 의료기관의 검사, 진단, 처치
시간에 따른/처치에 따른 증상의 변화
내원 경위

검사소견 Physical Examination

주증상과 일치하는 적절한 검사

변증과 관련된 소견

사진 소견

과거력 Past Medical History

수술력
입원력
고혈압/당뇨
결핵/간염/AIDS
복약력
임신력
알레르기

임신력 Pregnant History

GPA G3 P1 A1

임신 / 20주 이상 / 유산

TPAL 2-1-0-3

만기출산 / 조산 / 유산 / 생존아

가족력 Family History

환자와 유사한 증상/질환
고혈압, 당뇨, 고지혈증
종양
심혈관계질환, 뇌혈관질환, 신경계질환
간질환, 신장질환
혈액응고장애
알레르기질환 및 알레르기

직업
건강검진 결과
취미활동
습관(흡연, 음주), 커피, 상용약물
대인관계
건강을 위한 식이/운동
스트레스
동물 접촉, 여행, STD(성병)
성생활

계통 문진 Review Of Systems

계통System에 따른 문진

전신상태

체중증가/감소, 발열, 피료, 땀, 전신통증, 림프절종대 등

순환기계

흉부압박감, 흉통, 두근거림, 협심증, 부정맥 등

생식기계

호흡곤란, 기침, 콧물, 인후통, 가래, 천식/천명음 등

소화기계

식욕부진, 소화불량, 오심/구토, 황달, 연하곤란, 흑색변, 설사/변비 등

비뇨기계

야간뇨, 다뇨, 빈뇨, 배뇨곤란, 단백뇨, 요실금, 혈뇨, 요로결석 등

생식기계

월경력, 산과력, 성욕감퇴, 성기출혈, 성기통, 낭습, 외음부분비물

근골격계

근육통, 관절통, 부종, 근력감소, 근육위축 등

피부계통

홍반, 가려움, 색소침착, 수포, 피부건조, 손톱변화, 모발변화 등

경과

시간에 따른 변화의 기록

환자의 상태 변화

새로운 사실

진단의 배제/변경/추가

기존과 다른 치료 방법의 적용

SOAP note

Subjective components 주관적 요소

환자의 호소 Symptoms
환자가 하는 표현을 그대로 적는 것을 권장
환자가 자발적으로 한 말만 적는 것은 아님
S/ 아침부터 찌르는 듯한 뒷머리 통증

Objective components 객관적 요소

증상 발생 시기 Onset
증상의 위치 Location
증상의 지속기간 Duration
증상의 특성
증상의 완화/악화
증상의 방산
증상의 시간에 따른 변화
증상이 심한 정도
한의사가 확인한 것들 Signs
정량화된 검사 결과
복약력 등 환자와 관련되어 직접 확인한 내용들
관형찰색/망문문절
pupil ++, ++ 면적 설홍소태 맥긴
sensory n/s
BP 122/84

항우울제 복용 중

환자가 말해준 것이면 S/
환자가 먹는 약이나 처방전에서 확인했으면 O/

얼굴이 창백하고 힘이 없어 보인다

환자가 거울보고 그런 생각이 든다고 말해준 것이면 S/
한의사가 직접 보고 판단한 것이라면 O/

팔이 아프다

환자가 말해준 것이면 S/
아픈 것은 눈에 보이지 않으므로 S/
팔을 외전시켰을 때 통증이 악화된다는 것을 확인하면 O/
내가 검사한 게 아니라 환자가 혼자서 해보고 말해주면 S/

Assessments 평가

진단명 Diagnosis
감별진단의 목록 D/D, R/O
관련된 위험인자
현재의 상태 및 평가
변증
R/O tension-type hadache R/O 화열형

Plans 계획

치료, 검사, 협진, 이송 등에 대한 계획
치료의 목표: 단기, 장기, 최종
필요한 경우 우선 순위 표기 가능
재검사 / 재방문에 관한 계획
bed rest 청상견통탕 2P #2, bidPC / day

의무기록의 보관

Source Oriented Medical Record

Subject를 기준으로 분류
같은 종류의 기록은 같이 묶어서 보관

Problem Oriented Medical Record

Problem Lists를 기준으로 분류
Problem: 진단명, 상태, 검사결과, etc

###

POMR & SOMR

SOMR

경과기록은 경과기록끼리, 검사결과는 검사결과끼리

POMR

허리통증은 허리통증끼리, 두통은 두통끼리

장점

진료기간이 길어지거나 상태가 복잡해질수록 일련의 상태, 진단을 효율적으로 파악 가능
전자의무기록에서도 유용한 방식

Problem Lists

#: number, divide
#1 요통, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량
#2 ATx, Api 1/2,000, 0.2cc i.m. #1 추나 #1PTx #2 자고 일어나면 아프다 #3 MTx(기기구술) #2 MTx(간접애주구) #1 MRI 찍을 예정 #1 HIVD on L4-5 #3 향사평위산 2P #2 bidPC 2 days #2 EA 2H2 #3 고기를 먹으면 낫다 #3 ATc #1, #3 H-med 0000 15days
#1 요통, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증(새로운 내용의 추가)
#1 HIVD on L4-5, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증
#1 HIVD on L4-5, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증 -〉 see #1 : 다른 문제와 관련된 문제
#1 HIVD on L4-5, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증 -〉 see #1 #1 s/p laminectomy: 문제의 해결
#1 HIVD on L4-5, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증 -〉 see #1 #5 오른쪽 하지 위약 2nd/t #1: 기존 문제에 의해 추가된 문제
#1 HIVD on L4-5, #2 왼쪽 어깨 통증, #3 소화불량 #4 왼쪽 다리 통증 -〉 see #1 #5 오른쪽 하지 위약 2nd/t #1 Temp #A 감기: 일시적 문제

권고

증상보다 진단명 사용
불확실한 추측은 쓰지 말 것
진단명에 종속된 증상이라도 별도의 문제로 인식하면 분리
개선해야 할 필요가 있는 문제는 포함: 흡연, 음주, etc
필요하다면 과거력도 포함

소견서 작성

완벽한 양식은 없다
용도에 따라 적절하게 작성
단, 현재 환자의 상태를 파악할 수 있게 쓸 것

전원소견서 작성

환자 상태
환자의 질병 특성, 현재까지의 처치
진료의뢰/전원을 하는 사유

진단서 작성

환자 상태
진단명과 상병코드
확정진단/추정진단
예상 치료 기간
단서 조항
용도

진료확인서 작성

진료받은 날짜
필요한 경우, 진료에 관한 내용

======================================

Re:한방입원 진료기록부 작성에 관해 다시 질문드리는데요,| 하루일과
궁금의|조회 354|추천 0|2012.05.22. 19:02http://cafe.daum.net/poordoctor/AE6h/266408
진료부 쓰는 요령 개략)

진료기록은 initial database, problem list, initial assessment & plan, progress note,, discharge note로 구성됩니다.

가령, 평소 고혈압과 당뇨병이 있던 뇌경색 환자가 재활운동중 무릎염좌가 발생하였다고 가정합시다.
이러한 환자가 오면,

1. initial data base

예시)
홍길동 병록번호 200010230 male/78
c/c ) 무릎이 아파요
o/s) 3일전 (5/19)
p/i)상기 Pt, 1년전(2011년) Cb-inf.(Lt. BG) 으로 경희의료원 한방병원에서 치료후, 1주일 전부터 본원에 입원하여 재활치료중인 자로, 재활운동위해 복도에서 걷는 연습중 무릎에 통증 발생하여 병실에서 찜질하며 쉬고 있었으나 운동중 간헐적으로 통증 재발하여 외래로 내원
p/h) 1. HTN - 5년전 Dx, p.o.med중
2. DM - 5년전 Dx., p.o.med중
F/H) 1.cva - 조모, 모친
2. HTN - 조모, 모친

설명)
우선 환자 이름, 아이디 이런 거는 간호사가 할거구요.
c/c는 아시겠지만 환자가 하는 말 그대로 쓰시구
o/s은 원래 지금 기준 언제인지를 쓰는 건데, 저는 좀 불편해서 날짜를 병기하는 습관이 있습니다.
p/i는 시간순대로, p/h, f/h는 아실 것이구, 원래 여기에 personal&social history가 들어가는데 이거는 보통 간호사가 만들어 놓은 것 참고하시면 될 것이고, 원래 추가적으로 ROS등이 있는데, ROS는 외래에서 이렇게 까지 하기 힘들 것이니 패스..랩도 없을 테니 패스하겠습니다..

2. initial probelm list

예시)

#1. pain of Lt. knee (2012/5/19)

#2. Cb-inf(Lt.BG) (2011.6.7)

#3. HTN (2007)

#4. DM (2007)

설명)
문제가 되는 문제항목을 작성합니다. 중요한 것이 앞번호로 가면 됩니다. 문제 목록은 active(환자를 내원하게 한 중요한 문제), inactive(지금 당장 필요하지 않지만, 알고 있어야 하는 문제, 알레르기 등), resolved (처음에 기록했다가 나중에 해결된 문제), temporary (치료중 일시적으로 생긴 문제)로 구분됩니다.
보통, 아라비아숫자로 넘버링하시고, temporary한 것은 a,b,c로 구분하시면 됩니다.
이때, 아직 진단이 확정되지 않은 r/o을 problem의 제목으로 삼으셔서는 안됩니다. 아직은 그저 통증일 뿐이고, 이후의 과정을 통해서 진단이 확정되면 그때 비로서 진단명을 달게 됩니다.

3. initial assessment

예시)
Imp) 1.r/o sprian of Lt. knee ..most likely
r/o knee bursitis…least likely
2. Seq of Cb-inf (Lt. BG)
3. HTN
4. DM

설명) 각 문제항목에 대해서 진단명이 내려집니다. 원래 슬관절 염좌 말고 다른 의심되는 감별 질환도 함께 써야 하는데..저도 떠오르는게 없네요…솔직히 하나 가지고 r/o을 운운한다는게 좀..

4.initial plan

#1, #2, #3
P)한방 내과에서 지속적으로 관리

#4..r/o sprian of Lt. knee ..most likely
r/o knee bursitis…least likely
D/P) 2주 이상 증상 지속되거나, 발적, 종창 나타날시 X-ray 또는 MRI f/u (원래 점액낭염인지 염좌인지 구분하는 검사가 들어가야 하는데 제가 잘 몰라서 일단 대충 이렇게 적었습니다.)
T/P) A-tx(양슬안, 학정..) Moxa-Tx(양슬안)
P/E) RICE에 대하여 교육

각 assessmenst에 대한 계획이 세워져야 합니다. 가령, 이 환자는 한방내과에서 중풍후유증에 대하여 입원치료를 하고 있다는 가정하에서 작성하였습니다. 각 plan 은 다시 진단적, 치료적, 환자교육계획으로 구분됩니다.

…. 요까지가 이른바 초진기록, 입원노트에 해당합니다…

다음으로, f/u하면서 각 문제에 대하여 progress note를 작성합니다.
progress note는 말 그대로 환자를 f/u하면서 생긴 경과 등을 기록하는 부분입니다.
기록은 SOAP방식으로 하시고, 새로운 데이터가 없으면 생략도 가능합니다.

예시)

#1. pain of Lt. Knee
S) 무릎 안쪽에 통증이 있어요
O) 휴식시 통증 (+) 움직일때 통증 (+) swelling(+) heatness(-) 내측 인대 안정성 검사 (+), Mcmurray t(+)
A) r/o sprain of Lt. knee
P)A-Tx, Moxa-Tx

그리고 #2, #3, #4는 특별히 중요한 이벤트가 발생하지 않는 이상 이제 생략가능합니다.

만약 이렇게 무릎 치료중, 환자가 변비도 같이 치료하기를 원한다고 하면..
이는 일시적인 문제이므로,

#a. constipation
이 problem list부터 추가되면 됩니다….

차트를 보관하실 때에는.
problem list는 아예 종이를 따로 만들어서 차트 맨 위에 올려두시면 됩니다.
그러면 환자의 모든 문제가 일목요연하게 드러납니다.
그리고 그 밑에 초진기록/입원노트에 해당하는 initial data, inital assessment, initial plan등이 들어가고,
그 다음에 progess note를 쓰시면 됩니다…
만약 새로운 문제가 생기면,
이를 problem list에 기록후 날짜를 쓰시고,
progress note에 자세한 내용을 쓰십시요.
그렇게 하시면 나중에 어떠한 과정에서 그러한 문제가 생겼는지 손쉽게 알 수 있게 됩니다..

다시 한번 정리하자면..

이렇게 됩니다.

차트 제일 첫 장에

#1. pain of Lt. knee (2012/5/19)

#2. Cb-inf(Lt.BG) (2011.6.7)

#3. HTN (2007)

#4. DM (2007)

요렇게 쓰인 종이가 놓이구요.

그 다음장엔,

홍길동 병록번호 200010230 male/78
c/c ) 무릎이 아파요
o/s) 3일전 (5/19)
p/i)상기 Pt, 1년전(2011년) Cb-inf.(Lt. BG) 으로 경희의료원 한방병원에서 치료후, 1주일 전부터 본원에 입원하여 재활치료중인 자로, 재활운동위해 복도에서 걷는 연습중 무릎에 통증 발생하여 병실에서 찜질하며 쉬고 있었으나 운동중 간헐적으로 통증 재발하여 외래로 내원
p/h) 1. HTN - 5년전 Dx, p.o.med중
2. DM - 5년전 Dx., p.o.med중
F/H) 1.cva - 조모, 모친
2. HTN - 조모, 모친
Imp) 1.r/o sprian of Lt. knee ..most likely
2. Seq of Cb-inf (Lt. BG)
3. HTN
4. DM

#1, #2, #3
P)한방 내과에서 지속적으로 관리

#4. r/o sprian of Lt. knee…most likely, r/o knee bursitis…least likely
D/P) 2주 이상 증상 지속되거나, 발적, 종창 나타날시 X-ray 또는 MRI f/u
T/P) A-tx(양슬안, 학정..) Moxa-Tx(양슬안)
P/E) RICE에 대하여 교육

요렇게 쓰인 종이가 들어가구요..
그 다음장 부터

〈progess note〉
2/22)

물론, 이때에는 평가기준을 잘 확립해서 환자의 상태가 변화하는 것을 한 눈에 알 수 있게 써야 겠죠..
치료계획도 좀더 자세히 쓰면 좋을 것이구요..

질문에 대한 대답)
1) 무릎이 아픈 경위는 progress note가 아니라 위의 내용중 p/i에 들어가는 내용입니다. 위의 예시에서는 재활운동중이라고 했지만, 원글의 질문을 다시 보니 주방에서 미끄러졌다고 하셨네요..그렇게 적으시면 됩니다. 단, 나중에 보험관련 문제의 소지가 있을 수 있다면 (환자진술) 요말 꼭 붙이시구요.

2)progress note에 2주간 어쩌고 하는 말이 들어갈 필요는 없습니다. 만약 환자를 위해서 그런 설명이 필요하다면 설명해 주시고 p/e에 들어가면 되겠지만요.

추가1)
problem list 는 보통 전용용지가 따로 있습니다. 간호사한테 가져다 돌라고 하시면 되구요…
나머지내용은 그냥 progress note쓰는 종이에 쓰시면 됩니다.

추가2)
저도 병원 나온지 몇년 되다 보니, 이제는 원칙에서 약간 벗어나서 저한테 맞게 수정된 부분이 있을 수 있습니다…개인적인 성향이 묻어 있을 수 있다는 것이지요..원칙적인 방법은 따로 공부해 보시는게 좋을 것 같습니다. 뭐, 큰 틀은 어긋나지 않았을 것입니다.

1. initial database

2. DM ­ 5년전 Dx., p.o.med중

2. HTN ­ 조모, 모친

2. initial probelm list

3. initial assessment

2. Seq of Cb­inf (Lt. BG)

3. HTN

4. DM

4.initial plan

의무기록의 개요

의무기록의 종류

누가 작성해야 하는가

언제 작성해야 하는가

어디서 작성해야 하는가

무엇을 작성해야 하는가

어떻게 작성해야 하는가

환자의 상태와 치료의 경과 등

가능한 자세하고 정확하게

환자의 상태와 치료의 경과 등

완성된 형태로

환자의 상태와 치료의 경과 등

왜 작성해야 하는가

일관적 지속적 치료

다른 사람과 의사 전달

연구, 교육 자료

법적인 증거 자료

미작성 300만원 이하의 벌금(의료법 제90조) 자격정지 15일(의료관계 행정처분 규칙 별표)

의무기록 작성의 의무

보건복지부령에 따른 진료기록부 내용

인적사항

주된 증상

진단결과 또는 진단명

진료경과

치료 내용

진료 일시

전자 의무기록 작성

전자서명이 기재된 전자문서로 작성, 보관

의무기록 작성의 의무

의무기록 열람 및 사본교부

환자가 아닌 다른 사람에게 열람 및 사본 교부 금지(3년 이하 징역/천만원 이하 벌금/자격정지 2개월)

환자가 요청시에도 불응한 경우(자격정지 15일)

환자 본인

환자의 배우자, 직계존속, 비속, 배우자의 직계존속

환자가 열람 또는 사본교부에 동의한 경우

환자가 사망한 경우

환자가 의식불명 또는 자필서명이 불가한 경우

환자가 행방불명인 경우

환자가 의사무능력자인 경우

환자의 지정 대리인

다른 의료인의 소견 요청시

응급환자 이송시

과거 진료 내용의 확인

기타 법률에서 규정하는 경우

의무기록 보존의 의무

의료기관의 폐업 또는 1개월 이상 휴업

진료기록부 등을 관할 보건소장에게 이관

직접 보관하고 싶은 경우

의무기록 관련 벌칙

5년 이하 징역/2천만원 이하의 벌금

3년 이하 징역/1천만원 이하의 벌금

300만원 이하의 벌금

시정명령

의무기록의 작성 원칙

완벽하게 잘 쓰려고 할 필요는 없다

하지만, 최소한은 해야 한다

그리고, 최선을 다하자

시간 순서대로

중요한 내용부터

근거가 되는 내용을 포함

변증기술료

정량적으로

의무기록의 수정

한의원에 알맞은 의무기록 작성요령

초진 차트의 포함내용

주증상 Chief Complaints

현병력 Present Illness

검사소견 Physical Examination

주증상과 일치하는 적절한 검사

변증과 관련된 소견

과거력 Past Medical History

2. DM 5년전 Dx., p.o.med중

2. HTN 조모, 모친

2. Seq of Cbinf (Lt. BG)